Методы экстракорпорального очищения крови сейчас все больше используется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для лечения сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности. Они также зарекомендовали себя как эффективное средство при «цитокиновом шторме» при COVID-19, и имеют множество других показаний. По словам Александра Шелехова – Кравченко, генерального директора компании «Эфферон», российского производителя сорбционных систем очищения крови, самая важная и сложная задача – внедрение перспективных разработок в рутинные практики здравоохранения. Эта задача решается через информирование и обучение врачей, потому что только иметь необходимое оборудование в ОРИТ недостаточно. Уникальные обучающие программы по направлению «Экстракорпоральная гемокоррекция» для врачей анестезиологов-реаниматологов проводит учебный центр АИЛБ в партнерстве с АО «Эфферон». Преподаватели – ведущие эксперты направления, в том числе специалисты в области управления гемостазом. Александр Шелехов-Кравченко рассказывает о том, как сорбционные методики используются в России в мире, об эфферентных методиках и устройствах, которые разрабатывает и выпускает АО «Эфферон» и о том, почему необходимо обучение врачей.

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ГЕМОСОРБЦИЯ

Экстракорпоральная гемокоррекция (в т.ч. гемосорбция) – один из методов эфферентной терапии. Она признана во всем мире как эффективное средство поддержки и стабилизации пациентов при жизнеугрожающих состояниях. Удаление эндотоксина и медиаторов воспаления из крови улучшает прогноз выживания при сепсисе и септическом шоке, полиорганной недостаточности, используется при лечении вирусной пневмонии, в том числе вызванной COVID-19, острого панкреатита, других критических состояний. Технология особенно актуальна на фоне глобальной проблемы антибиотикорезистентности, которая в последние десятилетия ухудшила показатели выживаемости в ОРИТ. Сейчас гемосорбционные технологии используется более чем в 50 странах.

Как и во многих других случаях, методы, которые сейчас получили широкое распространение в мире, были изначально разработаны в России. В 80-е годы прошлого века российский ученый Вадим Александрович Даванков, доктор химических наук, заведующий лабораторией стереохимии сорбционных процессов Института элементоорганических соединений РАН разработал сверхсшитый полимер, который безопасно извлекает из крови пациента цитокины и прочие медиаторы воспаления, ответственные за развитие синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Даванков и сотрудники его лаборатории исследовали и обосновали применение мезопористых полимеров в экстракорпоральной терапии, и это произвело переворот в эфферентной медицине.

Впервые, созданные на основе предложенной Даванковым технологии, устройства для гемосорбции появились в США. Американцы с их ориентацией на эффективность и безопасность технологий, «откатали» и оттестировали систему, провели множество исследований и подтвердили ее преимущества. На тех же принципах основаны и гемосорбционные устройства, которые производят в Китае. А вот японские системы стоят особняком, в них использованы собственные разработки. Япония одна из самых продвинутых с точки зрения применения гемосорбции стран, там большинство ОРИТ имеют возможность проводить сорбционные методики, а смертность от сепсиса и септического шока одна из самых низких в мире. Однако японские устройства имеют свои ограничения, и они очень дорогие. Для внедрения в рутинное здравоохранение это немаловажный фактор. За пределами Японии они мало используются. Япония, США, Китай и Россия – глобальные лидеры направления.

В России учениками Даванкова В.А. разработан лиганд селективно связывающий эндотоксин (липополисахарид – ЛПС) грамотрицательных бактерий. Таким образом была усовершенствована предложенная Даванковым технология полимерных сорбентов, совместив селективную сорбцию ЛПС и неселективную сорбцию цитокинов – две терапевтические мишени, ответственные за развитие сепсиса и септического шока, и ССВО. Так появился единственный в мире и на данный момент не имеющий аналогов мультимодальный сорбент. Данная технология была апробирована и запатентована, что позволило начать массовое производство. Сейчас в России устройства для гемосорбции производят несколько компаний и «Эфферон» среди них безусловный лидер. Компания не только производит сами устройства, но ведет огромную работу по R&D (research & development) – исследованиям и разработке.

«Мы абсолютные лидеры в клинических исследованиях по применению сорбционных методик на российском рынке. Устройства «Эфферон» сорбируют не только эндотоксин грамотрицательных бактерий, который является основным триггером при развитии сепсисе и септического шока, но и целый пул прочих провоспалительных токсинов. Это единственное мультимодальное гемосорбционное устройство в мире. Мы значительно доработали наши продукты с точки зрения удобства применения и интеграции с перфузионными аппаратами».

Российское регистрационное удостоверение на устройства «Эфферон» было получено в сентябре 2019 года, и тут, как говорится, «несчастье помогло».

УСТРОЙСТВА «ЭФФЕРОН» ЗНАКОМЫ БОЛЬШИНСТВУ РОССИЙСКИХ РЕАНИМАТОЛОГОВ

«Когда мы разрабатывали устройство для снижения уровня цитокинов, никто не предполагал, что для него появится гигантское поле деятельности. Весной 2020 года о проблеме цитокинового шторма узнал весь мир. С ним пытались бороться с помощью лекарственных препаратов, в первую очередь, ревматологических, блокирующих аутоиммунный процесс. Препараты помогали, но не всем, а когда не помогали, вероятность развития жизнеугрожающих состояний возрастала, шансов у пациента оставалось совсем мало. Московское правительство обратилось к высокотехнологичным компаниям в Сколково с вопросом, что можно предложить в качестве альтернативы. Тогда устройства для гемосорбции производства «Эфферон», получили карт-бланш, за год ими были обеспечены многочисленные ОРИТ страны».

Понимание необходимости эфферентной терапии в России было и раньше, но пандемия способствовала осознанию ее принципиальной необходимости. Очищение крови позволяет избавить пациента от основных патогенов и имеет минимум побочных эффектов. Ранее гемосорбцию рассматривали как терапию 2-3 линии после использования антибиотиков, цитостатиков или глюкокортикостероидов. Сейчас все большее одобрение получает концепция, согласно которой гемосорбцию следует применять на самых ранних стадиях, в течении первых шести часов после постановки диагноза сепсис и/или септический шок. Это не отрицает использование антибактериальной терапии, но позволяет дать врачу время («терапевтическое окно») для подбора препарата и увеличить тем самым эффективность проводимого лечения. Сейчас очевидно, что гемосорбция актуальна и в связи с проблемой антибиотикорезистентности, с которой столкнулись реаниматологи многих стран, в том числе в России.

«Исследования показывают, что применение сорбционных устройств на ранних стадиях может переломить ход событий, пациенты оживают на глазах, снижается уровень провоспалительных маркеров, нормализуется температура тела, улучшаются функция внешнего дыхания».

ПЕРСПЕКТИВНАЯ МЕДИЦИНА

«Перспективная медицина – это инновации, которые имеют большой потенциал для применения в рутинном здравоохранении. Мы ориентированы именно на эту задачу, все что создаем предназначено для использования в повседневной практике врача-реаниматолога. Это не «воздушные замки», массовое внедрение которых случится (если вообще случится) не скоро, но технологии, которые можно использовать здесь и сейчас. Они отвечают на реальные потребности здравоохранения, служат для решения возникающий проблем. Пандемия – пример такой проблемы».

Экономическая составляющая для любой системы здравоохранения – важный фактор. В многоцентровом рандомизированном исследовании с использованием устройства Efferon LPS у пациентов с абдоминальным сепсисом, осложнённым септическим шоком, которое проходило в нескольких ведущих исследовательских центрах г. Москвы, а также в других исследованиях, доказано не только увеличение выживаемости пациентов, но и снижение времени нахождения на ИВЛ, заместительной почечной терапии, уменьшение пребывания в ОРИТ и в ЛПУ в целом.

Использования гемосорбции не только уменьшает смертность, но и сокращает потребность в антибиотиках и вазопрессорах, время пребывания в реанимации и госпитализации в целом. Это важный момент не только для клиники, но и для пациента. Есть исследования, показывающие, зависимость послегоспитальной смертности, вероятности инвалидности, потребности в постоянной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) и длительности последующей реабилитация от количества часов, проведенных на ИВЛ или ЭКМО.

«Сейчас мы проводим многоцентровое рандомизированное исследование устройства Efferon LPS NEO, это первое гемосорбционное мультимодальное устройство для детей в России. За рубежом детские колонки есть только в Японии, в Китае вышло сообщение о его разработке, но производство пока не начато. Сложность в том, что необходимо добиться эффективности сорбции с очень малым объемом заполнения кровью пациента».

«Пандемия способствовала массовому внедрению сорбционных технологий в ОРИТ, однако с этим были связаны и определенные трудности: мы рассчитывали на постепенный рост, постепенное развитие, интеграцию гемосорбции в работу отделений реанимации и освоение реаниматологами навыков экстракорпоральной терапии. Но из-за пандемии получилось не так. Мы были постоянно на связи с врачами, получали сообщения и о неудачах с проведением процедуры в основном из-за сложностей с анти-коагуляцией. Сейчас врачи научились с этим работать, но вопросов первоначально было очень много, постоянно консультировали по телефону, и поняли, что необходимо создавать собственные обучающие программы. Я обратился к специалистам, и мне рекомендовали учебный центр АИЛБ для разработки и реализации обучающих программ. Два месяца ушло на разработку и аккредитацию программ. Первый цикл состоялся в апреле 2023 года. С тех порт прошло 11 циклов, обучение прошли 160 врачей из 29 городов и регионов России и стран СНГ».

Справка

АО «Эфферон» создано в 2017 году. Производство располагается в г. Москва. Компания является резидентом Сколково и Научного парка МГУ, имеет статус Малой Технологической Компании в реестре Минэкономразвития РФ. Компания имеет медицинских представителей во всех регионах России. В настоящий момент компания производит следующие виды устройств: Efferon LPS, Efferon CT и Efferon LPS NEO. Так же ведется работа по регистрации первого российского плазмосорбента при печеночной недостаточности – Билирон (для взрослых) и Билирон М (для детей).

АО «Эфферон» проводит активную исследовательскую деятельность. С результатами клинических исследований и отдельными показательными кейсами можно ознакомится на сайте компании https://ef- feron.ru/articles/.